老年肩袖损伤的特点

　　肩袖损伤是老年人常见的肩关节疾病，常导致老年人肩关节疼痛和功能障碍。有研究表明其患病率在50岁以上的人群中高达54%[1]。肩袖损伤分为急性和慢性损伤，前者多与外伤相关，后者则与慢性撞击和长期血供不足引起的肩袖组织退变相关，其更易发生在50岁以上的老年人中，超声检查研究表明其患病率在50岁、60岁和70岁这3个年龄段的人群中分别为13%、20%和31%[2]。退行性肩袖损伤常无明确外伤史，表现为进行性肩关节疼痛和功能障碍，本文就老年肩袖损伤的病因和影像学检查及治疗进展进行综述。

　　一、肩袖损伤的病因

　　导致肩袖损伤的病因很多，目前主要有两种学说：一是退变学说。相关尸检研究结果发现，老年人肩袖的腱骨附着点处肌腱纤维排列严重紊乱，腱细胞变形，坏死，玻璃样变等降低了肌腱对应力的顺应性，易导致肩袖断裂。此外，老年人肱骨大结节骨量减少，冈上肌附着点出现囊性变，使得肩袖容易撕裂[3]。另一种是撞击学说，Neer于1972年提出了肩峰撞击综合症，认为95%的肩袖损伤是由于肩峰撞击引起[4]。而老年人肩关节由于骨性关节炎、肩峰下骨赘形成，使肩峰角度变锐利，肩峰下间隙变窄，容易发生撞击致肩袖损伤[5-6]。因此，老年性肩袖损伤是由多种因素共同作用的结果，如腱性组织变性、肱骨头骨质丢失、肩峰形态改变、肩袖肌腱的撞击、肩关节的反复使用及不同程度的外伤等。

　　二、肩袖损伤的影像学特点

　　临床上最常用的影像学检查包括X线平片、 MRI和B超等。

　　（一）肩关节X线平片

　　X线是肩关节影像学检查的首选方法，能显示肩峰形态，肩峰下骨赘，肩峰下间隙的距离及异常钙化等影像学变化（图1）。临床上常采用肩关节三位片。有学者认为肩袖损伤的典型X线表现是：（1）标准前后位上肩峰与肱骨头间距＜7 cm[7]；（2）肩峰下骨赘，弧形肩峰，钩型肩峰；（3）肱骨大结节不规则，囊性变，钙化；（4）盂肱关节退变。有学者认为，肩峰下间隙＜5 mm者则可提示肩袖有较大范围的损伤，但需排除肱二头肌长头腱断裂引起的动力性间隙减少[8]。也有学者认为在严重慢性肩袖撕裂患者中，X线片发现肱骨头上移和大结节不规则的敏感度和特异度分别为78%和98%[9]。但X线片不能直接显示肩袖组织，只能作为一种辅助诊断手段。

　　（二）肩袖损伤的MRI特点

　　肩袖撕裂后的MRI表现主要为肩袖形态、信号异常及滑囊周围脂肪层的改变（图2）。Carrino等[10]根据肌腱外形是否正常，局部信号有无异常，肌腱连续性是否存在，将肩袖损伤的MRI表现分为0～7级：0级：肌腱形态正常，连续性完好，肌腱呈均匀一致的低信号；1级，肌腱脂肪浸润，表现为附着点附近肌腱信号增高；2级，肌腱炎，T2W1上信号增高，但未累及全层，尚未达到撕裂标准；3级，退行性变，T2W1上肌腱内可见一个或多个高信号区；4级，部分撕裂，T2W1上肌腱信号明显增高，且累及肌腱的上面或下面；5级，肌腱几乎全层断裂，仍有少许纤维完整；6级，肌腱全层断裂，无肌腱挛缩；7级，肌腱全层断裂伴挛缩。

　　全层肩袖撕裂为肩袖的连续性中断、撕裂。根据裂口大小可以分为小撕裂（＜1 cm），中等撕裂（1～3 cm），大撕裂（3～5 cm），巨大撕裂（＞5 cm）。T2WI表现为肩袖局部信号呈线状、片状或不规则信号增高，高信号往往从肩关节腔延伸至肩峰下-三角肌滑囊，并使滑囊影增大，因此肩峰下-三角肌滑囊积液是全层撕裂的间接征象[11]。

　　部分肩袖撕裂可分为关节面、滑囊面和肌腱内的撕裂，是目前影像学诊断的难点，因其在MRI平扫上表现为灶性，仅呈现出未贯穿全层但达肌腱的关节面或滑囊面高信号影[12]。相关研究显示MRI对全层肩袖撕裂的灵敏度为91%，特异度为97%，而对部分撕裂灵敏度仅为为80%，特异度为95%[13]。因此MRI可以协助术者评估肩袖撕裂的部位、大小及累及的肌腱数量，仍作为诊断肩袖损伤的常规检查。

　　（三）肩袖损伤的超声影像学特点

　　肩关节超声检查能够动态观察运动状态下的肌腱，不仅更清晰的显示肌腱及其连续性，还能发现冈上肌肌腱以外其他肩袖撕裂，属于无创检查，操作方便，可重复性高。

　　目前一般使用高频超声作为肌骨系统超声诊断的主要手段。肩袖撕裂的超声影响学诊断要点为：（1）局部肩袖肌腱缺如，出现低回声裂隙，三角肌与肱骨头直接相邻，提示全层撕裂；（2）局部肩袖肌腱纤维不连续，回声缺失但未达全层，根据病变部位可分为近关节面撕裂及近滑囊面撕裂；（3）肌腱内部回声不均匀，呈沙漏样改变，局部变薄，提示肌腱退行性变或肌腱内部撕裂（图3）。此外，肌腱内的强光斑伴声影提示肌腱内钙化，而肌腱回声的均匀减低或与肌腱脂肪变性有关，间接提示了肌腱质量的下降。但超声检查诊断的准确率与个人的操作技术和经验有较大相关性，小的撕裂易出现假阳性或假阴性，其次超声检查对检查体位有要求，不适用于关节疼痛及活动明显受限的患者。有研究表明超声检查对于肩袖全层撕裂的灵敏度可达95%～100%，特异度可达91%～97%，对于部分撕裂的灵敏度则为89%～95%，特异度为80～95%，与MRI在诊断精度上无明显差异[14-15]。因此超声检查可作为肩关节疾病的筛查及肩袖修补术后的随访评估。